Эффективность эзофагопротекции при коротких периодах отмены поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы у пациентов с пищеводом Барретта

Цель. Оценка эффективности эзофагопротекции в прикрытии коротких периодов отмены поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) у пациентов с пищеводом Барретта (ПБ).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентов с гистологически верифицированным ПБ, получавших амбулаторно терапию ИПП не менее 12 мес. Сформированная когорта была разделена на две группы для последующего сравнения в зависимости от режима терапии, которую получали пациенты. Первая группа формировалась только из лиц, постоянно принимающих ИПП, тогда как вторая группа — из пациентов, у которых были периодические перерывы в приеме ИПП. Во второй группе анализу подлежали только случаи, где в качестве прикрытия периодов отмены ИПП пациентами использовался эзофагопротектор Альфазокс (10 мл 4 раза в день, после каждого приема еды и на ночь). В когорте анализировались демографические данные (возраст, пол), факторы риска, длина сегмента ПБ, степень дисплазии, частота рецидивов эрозивного эзофагита, результаты манометрии высокого разрешения по двигательным нарушениям грудного отдела пищевода (неэффективная моторика и отсутствие сократимости).

Результаты. В исследование были включены 39 пациентов (28 мужчин и 11 женщин) с гистологически верифицированным ПБ. Средний возраст обследованных составил 57,1538 года (95% доверительный интервал 53,4269–60,8808). В гендерной структуре преобладали мужчины (n=28). Длительность анамнеза по ПБ в анализируемой когорте составила 5,6769 года (95% доверительный интервал 4,6161–6,7378). Первую группу составили 23 пациента, получающие ИПП постоянно. Вторая группа была сформирована из 16 больных, у которых были периодические перерывы в приеме ИПП, которые прикрывались эзофагопротектором Альфазокс. В проанализированной когорте не было выявлено достоверных различий между группами по средней длине сегмента ПБ, числу пациентов с длинным сегментом ПБ, степени дисплазии, количеству рецидивов эрозивного эзофагита и частоте двигательных нарушений грудного отдела пищевода.

Заключение. В рутинной практике существуют причины, требующие временного прекращения приема ИПП у пациентов с ПБ, что требует введения курсовой эзофагопротекции для прикрытия рисков. Результаты настоящего ретроспективного сравнительного исследования свидетельствуют об эффективности данной стратегии.

Пищевод Барретта (ПБ) — это предраковое патологическое состояние, возникающее в результате замещения многослойного плоского неороговевающего эпителия специализированным железистым эпителием кишечного типа в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, выявляемое при эндоскопическом исследовании и подтвержденное наличием кишечной метаплазии при гистологическом исследовании биоптатов [1, 2]. ПБ является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая представляет собой чрезвычайно распространенное в мировой популяции кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений [3, 4]. В ранней метааналитической работе J. Taylor и соавт. (2010 г.) было продемонстрировано, что ГЭРБ значительно ассоциирована с развитием ПБ (отношение шансов — ОШ 2,90, 95% доверительный интервал — ДИ 1,86–4,54) [5]. Согласно недавнему метаанализу L. Eusebi и соавт. (2021 г.), обобщившему результаты 44 исследований, частота гистологически верифицированного ПБ у пациентов с ГЭРБ составляет 7,2% (95% ДИ 5,4–9,3%), тогда как эндоскопические признаки ПБ выявляются у 12,0% больных (95% ДИ 5,5–20,3%) [6]. Доказанными факторами риска ПБ являются европеоидная раса, мужской пол, табакокурение, абдоминальное ожирение [7–10]. Клинико-социальная значимость ПБ определяется риском развития аденокарциномы пищевода, характеризующейся крайне неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью [11].

Риск прогрессирования ПБ в аденокарциному пищевода зависит от наличия диспластических изменений слизистой оболочки [2, 4, 11]. Так, у пациентов без дисплазии данный риск составляет 0,3 случая на 100 человеко-лет, при дисплазии низкой степени — 0,5 на 100 человеко-лет, тогда как при дисплазии высокой степени — 6,6 на 100 человеко-лет [12]. Наличие дисплазии легкой степени ассоциировано с 4-кратным увеличением риска прогрессирования ПБ в дисплазию высокой степени и аденокарциному пищевода (ОШ 4,25, 95% ДИ 2,58–7,0) [13]. Согласно современным российским и зарубежным клиническим рекомендациям, базисом фармакотерапии ПБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), применение которых способствует редукции кумулятивного риска развития неопластических изменений у пациентов на стадии метаплазии при длительном применении этих препаратов [3, 14, 15]. Метаанализ R. Krishnamoorthi и соавт. (2018 г.) показал, что использование ИПП достоверно снижает риск прогрессии ПБ (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,32–0,96) [13]. Недавний метаанализ Y. Chen и соавт. (2021 г.), обобщивший результаты 12 исследований (n=155 769), продемонстрировал, что применение ИПП ассоциировано со значительным снижением риска прогрессирования ПБ до дисплазии высокой степени/аденокарциномы пищевода (ОШ 0,47, 95% ДИ 0,32–0,71) [16].

Наличие гистологически верифицированного ПБ требует пожизненной терапии ИПП. Вместе с тем в клинической практике нередко бывают ситуации, требующие временной (от 1 нед до около месяца) отмены ИПП для валидного проведения ряда диагностических мероприятий [4, 17]. Помимо этого, длительный прием ИПП может приводить к некоторым нежелательным последствиям в долгосрочной перспективе. Метаанализ W. Lo и соавт. (2012 г.), обобщивший результаты 11 исследований (n=3134), продемонстрировал, что у пациентов, регулярно принимающих ИПП, повышается риск развития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке с ОШ 2,282 (95% ДИ 1,238–4,205) [18]. Эти данные были подтверждены более поздней метааналитической работой T. Su и соавт. (2018 г.), объединившей результаты 19 исследований (n=7055), которая также выявила значимую ассоциацию между длительным приемом ИПП и СИБР (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,20–2,43) [19]. В настоящий момент СИБР рассматривается как возможный патогенетический механизм в формировании ряда заболеваний, ассоциированных с изменениями моторики желудочно-кишечного тракта, а также альтерацией качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, что в совокупности может приводить к развитию кишечных симптомов и метеоризма [20, 21]. Последние метаанализы демонстрируют, что СИБР достаточно часто ассоциирован с синдромом раздраженного кишечника, с обобщенной частотой от 35,5 до 38% [22, 23]. Недавнее крупное многоцентровое исследование, выполненное в Мексике, c участием более 1800 больных, продемонстрировало, что у пациентов, получающих ИПП, достаточно часто выявляются клинические признаки, характерные для СРК [20].

Таблица 1. Причины прерывистого приема ИПП у пациентов 2-й группы

Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика пациентов в группах

Недавнее проспективное сравнительное исследование нашей группы показало, что использование эзофагопротектора Альфазокс способствует снижению риска рецидива симптомов рефлюкса у пациентов, требующих временную отмену терапии ИПП [17]. Исходя из изложенного, видится целесообразным оценить влияние коротких перерывов в поддерживающей терапии ИПП у пациентов с ПБ, используя прикрытие эзофагопротектором периодов отмены.

Цель настоящего ретроспективного сравнительного исследования — оценка эффективности эзофагопротекции в прикрытии коротких периодов отмены поддерживающей терапии ИПП у пациентов с ПБ.

В исследование были включены 39 пациентов (28 мужчин и 11 женщин) с гистологически верифицированным ПБ. Средний возраст обследованных составил 57,1538 года (95% ДИ 53,4269–60,8808). В гендерной структуре преобладали мужчины (n=28). Длительность анамнеза по ПБ в анализируемой когорте составила 5,6769 года (95% ДИ 4,6161–6,7378).

Ретроспективный анализ данных медицинской документации продемонстрировал, что на момент постановки диагноза ПБ обе сформированные группы достоверно не различались по возрасту (p=0,7451), гендерному составу (p=0,3068), наличию длинного сегмента ПБ (p=1,0000) и низкой степени дисплазии (p=1,0000).

Обобщенная длительность периода наблюдения в исследуемой когорте составила 17,5 мес. Результаты итогового сопоставления обеих групп по демографическим, анамнестическим и клиническим характеристикам представлены в табл. 2. В проанализированной когорте не было выявлено достоверных различий между группами по средней длине сегмента ПБ, числу пациентов с длинным сегментом ПБ, степени дисплазии, количеству рецидивов эрозивного эзофагита и частоте двигательных нарушений грудного отдела пищевода. С момента постановки диагноза ни в одной из групп не было выявлено прогрессирования ПБ в дисплазию высокой степени или аденокарциному пищевода.

ПБ — это предраковое состояние, обуславливающее повышенный риск развития аденокарциномы пищевода путем последовательного перехода от метапластического эпителия без дисплазии к дисплазии низкой и высокой степени и в конечном итоге к раку [1, 4]. На сегодняшний день доказано, что постоянная терапия с применением ИПП способствует редукции кумулятивного риска развития неопластических изменений у пациентов с ПБ [3, 14–16]. Вместе с тем в рутинной клинической практике нередко бывают ситуации, требующие временной (от 1 нед до около месяца) отмены ИПП для валидного проведения ряда диагностических мероприятий и ряд других причин [17, 24].

Данная диспозиция требует от клинициста прикрытия рисков прогрессирования ПБ. Использование антацидных препаратов на время отмены ИПП малоэффективно ввиду выраженной краткосрочности их действия [17, 25]. Учитывая, что в прогрессии ПБ играет роль не только соляная кислота, но и компоненты желчи, поступающие в дистальный отдел пищевода дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, перспективным представляется оценка эффективности эзофагопротекторов для прикрытия указанных рисков [26, 27]. Эзофагопротекторы — это новая фармакологическая группа, представителем которой является биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата (Альфазокс), созданная для защиты слизистой оболочки пищевода [27, 28]. Настоящее ретроспективное сравнительное исследование, цель которого — оценка эффективности эзофагопротекции в прикрытии коротких периодов отмены поддерживающей терапии ИПП у пациентов с ПБ, продемонстрировало, что в проанализированной когорте не выявлено достоверных различий между группами постоянно принимавших ИПП и прерывисто, прикрываясь эзофагопротекцией, по средней длине сегмента ПБ, числу пациентов с длинным сегментом ПБ, степени дисплазии, количеству рецидивов эрозивного эзофагита и частоте двигательных нарушений грудного отдела пищевода. Представляется, что такая эффективность обусловлена механизмом действия Альфазокса, который оказывает заживляющее и восстанавливающее действие по отношению к эпителию пищевода, а благодаря высокой способности к биоадгезии обеспечивает защиту слизистой оболочки органа в течение длительного времени, снижая вероятность контакта соляной кислоты с эпителиоцитами, необходимую для индукции симптоматики заболевания [27]. Согласно клиническим исследованиям Альфазокс способствует заживлению эрозий пищевода, в том числе в сочетании с ИПП у пациентов с ГЭРБ [29–31].